Управління ресурсами екіпажу (CRM), більш відоме як CRM, бере свій початок у галузі людського фактору. Одне з найбільш практичних робочих визначень людського фактору походить від міжнародної організації цивільної авіації (ICAO). Воно стверджує: “Людський фактор – це про людей. Це про людей у їхньому робочому та життєвому середовищі, і це про їхні стосунки з обладнанням, процедурами та довкіллям. Не менш важливо, це про їхні стосунки з іншими людьми. Його дві мети можна розглядати як безпеку та ефективність.”
29 грудня 1972 року літак Lockheed L-1011 розбився у Флоридських Еверглейдс, загинуло 99 людей на борту. Причиною катастрофи було названо те, що троє членів екіпажу були зосереджені на проблемі перегорілої лампочки.
“Eastern 41, схоже, нам доведеться покружляти. У нас ще немає індикатора на носовому шасі.” “Eastern 401 heavy, зрозумів, набирайте висоту, піднімайтеся прямо до 2000 футів, поверніться до диспетчерської, 128.6.” “Гаразд, до 2000.” “128.6, гаразд, пілоте, давай. Подивись, чи зможеш увімкнути той індикатор. Іди туди і подивися, чи носове шасі опущенe. Я перевірю.”
“Ми все ще на 2000 тут, так? Гей, що тут відбувається?”
Модель SHELL
1970-ті роки відзначилися значною кількістю великих авіаційних катастроф за участю високопрофесійних екіпажів. В результаті це десятиліття ознаменувало впровадження Управління ресурсами екіпажу. У 1972 році було застосовано міждисциплінарний підхід, що призвело до створення моделі SHELL людського фактору. Модель SHELL допомагає визначити будь-який продуктивний процес шляхом вивчення взаємодій та взаємозв’язків усіх життєво важливих компонентів. Її назва походить від початкових літер її чотирьох компонентів:
- S (Software) представляє програмне забезпечення. В авіаційному середовищі програмне забезпечення відображається в правилах, посібниках та стандартних операційних процедурах, за якими працює екіпаж.
- Другий компонент моделі SHELL – це H (Hardware) або апаратне забезпечення. Апаратне забезпечення включає фактичну кабіну, розташування органів управління польотом, дизайн сидінь та комп’ютерні системи.
- Третій компонент моделі SHELL – це E (Environment), що представляє середовище. Середовище охоплює як внутрішні (кабіна), так і зовнішні (зони літака) елементи, такі як температура, шум, вібрація, погода, рельєф, посадка та наближення, усі вони є частиною компонента середовища.
- Останній, четвертий компонент моделі SHELL – це L (Liveware), що стосується персоналу. Персонал, у цьому випадку, це різні осіби, які працюють в авіаційному середовищі: пілотів, льотний екіпаж, авіадиспетчерів, технічний персонал, наземний персонал та людей, що працюють у транзитних центрах.
У моделі SHELL є кілька рівнів, і накладання цих взаємодіючих сил може стати досить складним. Модель SHELL була однією з перших скоординованих спроб дослідити різні взаємозв’язки, що діють в авіаційному процесі.
Оскільки авіація продовжувала розвиватися і ставати все більш складною, модель SHELL почала відображати більш складний процес з методами шарування в авіаційному середовищі. Наприклад, з покращенням авіаційних технологій та програмного забезпечення розширювалися контрольні списки, вимагалися розширені процедури безпеки, були необхідні додаткові правила, а пілоти все більше занурювалися в багатозадачні зусилля. Програмне забезпечення та контрольні списки продовжували розширюватися через збільшене навантаження апаратного забезпечення в кабіні пілотів. Технології льотної палуби еволюціонували у більш складні прилади та вдосконалені дисплеї, оскільки інженери тестували нові конструкції літаків, намагаючись розмістити більше пасажирів. Компонент Liveware моделі SHELL став ще більш вбудованим у критично важливі для безпеки процеси.
У 1974 році Френк Берд, піонер промислової безпеки, підтримав теорію доміно, яка стверджує, що серія помилок може призвести до аварії. Як падаючі доміно, одна послідовно веде до іншої, доки не впаде останній елемент. Теорія доміно передбачає, що якщо будь-яке доміно вилучено з послідовності і є достатньо міцним, щоб витримати удар, очікуваний результат падіння інших доміно малоймовірний.
Модель швейцарського сиру
У 1990 році британський психолог Джеймс Різон розширив та оновив Теорію доміно помилок, назвавши її моделлю швейцарського сиру. Різон зміг класифікувати активні та латентні збої, які можуть виникати та взаємодіяти в будь-якій ситуації. Активні збої представляють дії, що викликають збій, тоді як латентні збої опосередковано сприяють помилкам у ланцюгу командування. Хоча, сподіваємося, існує кілька запобіжних заходів для захисту від виникнення ситуацій, як швейцарський сир, є дірки навіть у найкращих планах. Однак, якщо дірки вирівнюються, вказуючи на порушення запобіжних заходів, ймовірно, станеться аварія.
Застосовуючи концепції моделі швейцарського сиру, доктор Скотт Шапель та доктор Дуглас Вігман розробили Систему аналізу та класифікації людського фактору (HFACS). Система HFACS досліджує, як розвиваються авіаційні проблеми, чи є проблеми навичками, перцептивними або їх можна віднести до організаційних факторів. HFACS допомагає отримати уявлення про те, як і чому виникають людські помилки в авіації, використовуючи чотирирівневий підхід для демонстрації того, як відбуваються аварії. Ці рівні надають керівництво щодо того, як потенційно покращити людську продуктивність. Верхній рівень представляє організаційні фактори, а потім переходить до наступного рівня небезпечного нагляду. Наступний рівень символізує передумови для небезпечних дій. Згодом останній або нижній рівень – це небезпечна дія, яка врешті-решт призводить до аварії або травми.
Простіше кажучи, управління ресурсами екіпажу представляє ще один багаторівневий рівень під передумовами для небезпечних дій. Здатність розпізнавати активні та латентні умови допомагає запобігати аваріям шляхом використання відкритого процесу комунікації, проведення пріоритезації та ефективного управління робочим навантаженням. CRM підкреслює важливість запобігання аваріям.
Подумайте, якою була авіація століття тому. Які документи та контрольні списки використовували брати Райт? Скільки апаратного забезпечення вони використовували в кабіні пілотів? Ми можемо наочно побачити розмір екіпажу та визнати, що піщані дюни Кітті-Хок створили основу для їхнього середовища. Навпаки, давайте подивимося на військовий B-52 Stratofortress, що працює з вісьмома двигунами в екіпажі з шести осіб. Розбір після технічного обслуговування може тривати від 30 хвилин до 2 годин, залежно від проблем із системою.
Які відмінності в апаратному та програмному забезпеченні існують між цими десятиліттями авіації? Оскільки технології продовжують створювати складності в кабіні пілотів, легко простежити, як управління робочим навантаженням продовжує розширюватися в різних авіаційних середовищах.
Побачивши DC-3 вперше, генерал Біллі Мітчелл сказав: “Занадто багато гаджетів! Людина не може літати в складних умовах і спостерігати за всіма цими приладами!”
Завдяки використанню комунікацій, пріоритезації та управління робочим навантаженням було створено основу управління ресурсами екіпажу. Чим складніша техніка, тим більше часу потрібно інвестувати. При розгляді авіаційної автоматизації та апаратного забезпечення очевидно, що системи були консолідовані, що полегшило читання циферблатів. Проте значний обсяг інформації проходить через апаратне забезпечення, вимагаючи надмірної кількості навчання для користувача. Як побічний продукт процесу апаратного забезпечення, процедури програмного забезпечення постійно переглядаються.
Спочатку концепція управління ресурсами кабіни складалася з вивчення пілотів на льотній палубі за допомогою компонента Liveware. Концепція “екіпажу” пізніше розширилася, щоб включити операційні зони, які впливають на профіль польоту. Наприклад, бортпровідники, технічний персонал, наземний персонал, диспетчери та персонал управління повітряним рухом є життєво важливими.
CRM
Хоча було багато інцидентів, які призвели до вивчення CRM у 1970-х роках, для цілей цього навчання буде обговорено лише кілька прикладів. Важливою подією, що відбулася в 1979 році, був промисловий семінар NASA. Ця зустріч вважалася основою авіаційної психології та управління ресурсами кабіни пілотів. Кілька великих авіакомпаній були представлені на цьому саміті. Життєво важливі гуру галузі зробили свій внесок у синергетичний обмін, включаючи Лоббера, Купера та Фосі. Саме з такого зібрання United Airlines розпочала власну практику управління командуванням, лідерством та ресурсами (CLR). Це був перший випадок, коли люди з різним професійним досвідом були зібрані разом в інтересах безпеки польотів. Ідеями обмінювалися психологи, льотні хірурги, академіки та пілоти авіакомпаній. Хоча семінар відкрив діалог між цими різними групами, подія викликала підозри серед льотних екіпажів, які побоювалися, що занадто багато фахівців втручаються в їхній бізнес, потенційно призводячи до втрати контролю над кабіною пілотів. Згодом льотні екіпажі почали усвідомлювати, що вони не втрачають контроль над кабіною пілотів; навпаки, вони вчилися ефективніше управляти системами та робочим навантаженням.
“Washington Approach, Medical 452, ми бачимо аеропорт.”
Існує багато фундаментальних концепцій щодо запобігання нещасним випадкам. Управління ресурсами екіпажу проявляється трьома невід’ємними факторами: комунікаціями, встановленням пріоритетів та управлінням робочим навантаженням. Безперечно, ці фактори можуть впливати на будь-який вид бізнесу чи корпорації, але те, що відрізняє CRM від інших сфер бізнесу, – це додаткові фактори часу та смерті. До речі, відділення невідкладної допомоги та операційні, а також об’єкти управління ядерними реакторами, мають фактори часу та смерті, спільні з авіаційним середовищем. Метою навчання CRM є поєднання технічних та людських навичок для підтримки безпечних та ефективних авіаційних операцій.