Конверсія турнікета викликає питання, якщо турнікет був накладений більше 2 і менше 6 годин. Адже в таких випадках немає гарантії того, що тканини кінцівки нижче турнікета залишаються життєздатними. Якщо це не так – зняття турнікета може просто вбити пораненого.
В умовах бойових дій, коли кожна хвилина може коштувати людині здоров’я або навіть життя, лікарі на передовій стикаються з величезними викликами. Одним із таких викликів є синдром тривалого стиснення або синдром компартменту — важке стан, що загрожує некрозом тканин, ампутацією, а іноді й смертю. Єдина процедура, здатна швидко зупинити розвиток катастрофічних наслідків, — фасціотомія.
Це хірургічна операція, яка передбачає розтин м’язової оболонки (фасції) з метою зниження внутрішньотканинного тиску. І хоча слово «розріз» може лякати, насправді — це іноді єдина можливість зберегти кінцівку.
Після сильних травм, підривів на мінах, завалів у зруйнованих будівлях або тривалого стиснення м’язів унаслідок уламків, вибухової хвилі чи навіть занадто тугої пов’язки — в тканинах починає зростати тиск. Кров перестає циркулювати, м’язи та нерви не отримують кисню, починається ішемія. Людина відчуває сильний біль, набряк, зниження чутливості, порушення рухів. Якщо вчасно не втрутитись — може початися незворотній процес відмирання тканин.
У таких випадках лікар розтинає фасцію, щоб зменшити тиск і дати тканинам «дихати». Це може виглядати шокуюче, але саме ця дія дає шанс на порятунок кінцівки.
Оцінка стану
Адекватна оцінка стану кінцівки при довго накладеному турнікеті – не доступна для бойових медиків і може бути виконана лише хірургом. Щоб зрозуміти чому це так – давайте трохи заглибимося в анатомію.
М’язи кінцівок можуть змінювати свою довжину і форму, але розміщені вони у своєрідних жорстких мішках – фасціальних футлярах. Ці футляри нееластичні та погано розтягуються (запам’ятайте цей факт, він буде важливим для нас пізніше). Коли поранений з тривало накладеним турнікетом потрапляє на стабілізаційний пункт, хірург повинен розітнути шкіру, підшкірний жир і нарешті ті самі футляри – щоб переконатися, чи м’язи виглядають живими, чи вони реагують на стимуляцію (живі м’язи повинні скорочуватись від дотику або стимуляції електричним струмом). І лише після того, як хірург переконався, що усі групи м’язів в усіх футлярах живі, та після того, як джерело кровотечі контролюється хірургічно – можна знімати турнікет, який був накладений більше 2 і менше 6 годин тому.
Важливо: мова йде саме про турнікети, які були накладені безперервно і надійно (тобто зупиняли артеріальний кровотік). На жаль, ми часто стикаємося із так званими «венозними турнікетами» – вони затягнуті недостатньо сильно таким чином, що зупиняють тільки відтік венозної крові, а притік артеріальної крові зберігається, хоч би й частково.
Проведення фасціотомії
Пам’ятаєте про фасціальні футляри, які погано розтягуються? Уявіть, що відбувається, коли кров продовжує притікати до м’яза по артерії, але не відтікає по вені. М’яз набрякає до тих меж, поки не заповнить фасціальний футляр, а потім починає здавлюватися і руйнуватися. Не вдаючись у зайві деталі – закінчитись це може некрозом деяких груп м’язів. Саме тому, якщо турнікет був накладений недостатньо туго, але понад 2 години – фасціотомія з оцінкою стану м’язів також є необхідною.
Ну і звісно, фасціотомія виконується навіть на непораненій частині кінцівки, яка знаходиться нижче турнікета. Тому не забуваймо, що дисталізація (переміщення нижче) турнікета бойовими медиками також є дуже важливою.
Тож зробимо проміжні підсумки. Основні проблеми, на які варто звернути увагу хірургам стабілізаційних пунктів:
- накладено «венозний турнікет»;
- високе накладання турнікета при пораненні в «нижні» відділи кінцівки;
- невиконання конверсії чи переміщення турнікета (про що ми писали в попередньому дописі) та перебування турнікета на кінцівці понад 2 години.
При всіх цих станах хірургом має бути виконана фасціотомія – хірургічне втручання, що полягає в розкритті шкіри та фасціальних футлярів, у яких знаходяться мʼязи.
На нашу думку, виконання фасціотомії має сенс саме у вигляді повноцінного обовʼязкового розсічення не тільки фасцій «сліпим» методом, але й обовʼязкове розсічення шкіри на достатньому проміжку, що дасть можливість зробити повноцінну оцінку і поверхневих, і глибоких мʼязів по всій довжині.
Це дозволяє:
- визначити життєздатність тканин кінцівки і, відповідно, зрозуміти чи можна зняти турнікет та, теоретично – врятувати кінцівку;
- зняти надмірний тиск всередині фасціального футляру і покращити кровообіг у тканинах;
- провести профілактику синдрому тривалого здавлення.
Звісно, це не всі покази до фасціотомії, але сьогодні ми говоримо про неї лише в контексті тривало накладених турнікетів.
Післяопераційне лікування і відновлення
Після фасціотомії рану залишають відкритою протягом кількох днів — для кращого загоєння та виведення залишків некротичних тканин. У разі стабілізації стану, розпочинається етап вторинного закриття — або ушивання рани, або накладання спеціальних пов’язок чи навіть шкірної пластики.
Пацієнт після цього потребує курсу реабілітації, адже м’язи, нерви та зв’язки потребують відновлення функціональності. Це особливо важливо для військових, які прагнуть повернутися до строю, а також для цивільних, які хочуть знову повноцінно жити.
Розуміємо, що обсяг хірургічних втручань на стабілізаційних пунктах різних напрямів фронту залежить від кількості поранених, навченості особового складу, забезпечення матеріально-технічними засобами. Проте проведення оцінки життєздатності тканин і ліквідація компартмент-синдрому якомога раніше – суттєво збільшують шанси на збереження кінцівки та мають бути виконані лікарями-хірургами якнайшвидше.