На час написання цієї статті, турнікети широко використовуються в тактичній бойовій допомозі пораненим, при цьому доволі не багато говориться про пост-турнікетний синдром, який може виникати внаслідок неправильного використання турнікету або не дотримання часу його накладення.
Ускладнення, пов’язані з використанням турнікету, пов’язані переважно з гострою ішемією з ризиком ампутації та ішемічно-реперфузійного ушкодження, як показано в першому клінічному випадку. Часто зазначається, але погано описується, неправильне використання турнікета та подальша нездатність перервати артеріальний кровотік також є клінічним сценарієм, який слід визнати. У разі неправильного використання джгута можна очікувати більш значну крововтрату через здавлення вени («венозний джгут», другий клінічний випадок). Рання медична переоцінка накладення є важливою складовою тривалої медичної допомоги. Вона включає повторну оцінку здатності джгута досягати гемостазу, зникнення пульсу нижче місця накладання. Правильне накладання турнікету потребує навчання. Використання турнікета вимагає правильного накладання, повторної оцінки та сортування поранених протягом 2 годин для більш кваліфікованого хірургічного втручання.
Кейс 1
30-річний чоловік був поранений у 2014 році під час операції в Малі під керівництвом французької армії. У нього була геморагічна рана правої ноги та деформація кінцівки. Французький солдат наклав джгут на стегно, як навчають на курсах бойової підготовки рятувальників (перший рівень). Оскільки кровотеча не була зупинена у повній мірі, другий джгут був доданий до нього приблизно через 1 годину. Пораненого солдата прийняла хірургічна бригада через чотири з половиною години після первинного поранення. Постраждалий був у свідомості, показники гемодинаміки задовільні. Початкова оцінка показала численні металеві осколки правої ноги з деформацією кістки та два джгути, накладені на стегно. Джгути були повторно оцінені та видалені, виявивши венозну кровотечу (див. зображення). Наявність дистальних імпульсів не була клінічно значущою, але була виявлена при ехо-доплерографії. Сенсорного або моторного дефіциту не було. Біологічна оцінка показала нормальну функцію нирок і гемоглобін (13,3 г/дл). Рентген грудної клітки та таза був нормальним, як і FAST-ультразвук (фокусована оцінка з сонографією для травм: перевірка плевральної, перитонеальної та перикардіальної порожнини).
Правий діафізарний перелом великогомілкової та малогомілкової кісток був виявлений на рентгенівському знімку в поєднанні з металевими осколками. Хворий перебував в операційній для обробки рани та лікування перелому зовнішнім фіксатором та фасціотомією (чотири відділи гомілки). Після операції у хворого погіршився гемодинамічний статус, що потребувало вазопресорної підтримки (норадреналіну). Через 12 годин після первинного хірургічного втручання на кінцівці спостерігалася сильна кровотеча та біль у шкірі з утворенням пухирів навколо місця джгута. При артеріальній еходопплерографії не було виявлено пульсу, що підтверджує гостру ішемію. Незважаючи на ведення інтенсивної терапії, метаболічний ацидоз зберігався, коагулопатія та рабдоміоліз погіршувалися. Пацієнта повернули в операційну для артеріографії, артеріального кровотоку в нозі не виявлено. Проведено термінову ампутацію. Під час операції також спостерігався тромбоз підколінної вени. Після операції стан пацієнта покращився, його евакуювали до військового госпіталю.
Кейс 2
21-річний чоловік отримав поранення в Малі в 2016 році під час виходу зі свого автомобіля після вибуху саморобного вибухового пристрою. На ліву ногу швидко наклали турнікет через значну кровотечу. Його гемодинамічний статус погіршився під час медичної евакуації (MEDEVAC), що вимагало використання норадреналіну, незважаючи на використання раннього переливання під час польоту (еритроцити та ліофілізована плазма, еквівалент FFP: свіжозаморожена плазма). Під час хірургічного втручання через 4 години після травми гемоглобін становив 5 г/дл із збереженням венозної кровотечі. Знадобилося переливання загальною кількістю 6 упаковок еритроцитів, 4 упаковок ліофілізованої плазми, 2 упаковок цільної крові (800 мл), 3 г фібриногену та 1 г транексамової кислоти.
Оцінка травми включала:
- розривний перелом хребта (L4) без неврологічних порушень.
- стабільний перелом таза без артеріальної кровотечі
- відкритий перелом лівої ноги та закритий перелом лівої медіальної кісточки.
Під час хірургічного втручання виявлено недостатню компресію турнікета. Продовження артеріального кровотечі та блокування, у свою чергу венозної, джгутом – могли сприяти збільшенню крововтрати під час евакуації. Хірургічне втручання включало процедуру Damage Control Orthopedic (DCO), включаючи санацію, зовнішню фіксацію та фасціотомію (див. зображення ). Після лікування геморагічного шоку пацієнта протягом наступних 24 годин евакуювали до військового госпіталю.
Безпечне застосування турнікетів
Тактична бойова допомога пораненим (TCCC) виконується солдатами на передовій. Головна мета – подолати «смертність, якої можна уникнути». Одним із ключових моментів є гемостаз. Таким чином, зовнішню кровотечу слід спочатку усунути за допомогою стискаючої пов’язки або джгута, у разі якщо пов’язка не спрацювала або кровотеча є пульсуючою. Така ситуація зараз поширена на полі бою: переважають поранення кінцівок, через посилений балістичний захист тулуба та голови.
Джгут є простим і ефективним інструментом для зупинки кровотечі кінцівки з рівнем виживання 87% серед 1375 поранених американських солдатів, які брали участь в Іраку чи Афганістані між 2003 і 2007 роками. Незважаючи на реальні переваги цієї процедури, важливо зважити також ризики. Пост-турнікетний синдром включає наступні ускладнення класифіковані тут у порядку частоти:
- ампутація
- компартмент-синдром
- неврологічні порушення
- венозний та/або артеріальний тромбоз
- м ‘язовий некроз
- гостра ниркова недостатність
- гострий біль
- набряк
Ці ускладнення залежать від часу накладення. Використання джгута підвищувало захворюваність і смертність після більш ніж 3 годин ішемії. Управління часом є головною проблемою, повторна оцінка накладеного турнікета є критичною.
Середній час евакуації поранених під час конфлікту в Іраку чи Афганістані зазвичай був досить коротким. Наприклад, у Південному Афганістані у більш ніж 75% випадків це тривало менше 90 хвилин.
Можливі ускладнення під час використання джгута:
Ушкодження нервових стовбурів є найчастішим ускладненням
під час використання турнікетів у ділянці верхніх кінцівок.
Ступінь ушкодження може бути від легкого функціонального розладу до постійного незворотного ушкодження.
Найпоширеніші причини травматизації нервів – це механічний
тиск на м’які тканини під джгутом або по його краях та ішемічні
розлади, що виникають унаслідок порушення перфузії
дистальніше від джгута.
Посттурнікетний синдром полягає у тривалому набряку
кінцівки після зняття джгута та відображає спроби організму
очистити кінцівку від метаболітичних продуктів кисневої
недостатності.
Виникненя больового синдрому є частим ускладненням у
клінічній практиці. Біль може виникнути під час та після
використання джгута, незважаючи на адекватне знеболювання.
Після послаблення джгута відмічається посилення больових
відчуттів, пов’язане з реперфузією кінцівки. Необхідно стежити
за пацієнтом – іноді поранені солдати через біль можуть знімати
кровоспинні турнікети.
Запобігання розвитку пост-турнікетного синдрому
Використання турнікета має супроводжуватися систематичною переоцінкою, особливо за наявності тривалого застосування. Важливо мати на увазі два практичних запитання: чи є сенс у накладенні? Чи ефективне використання?
Користь джгута обговорюється в першому випадку. У хворого не було артеріальної кровотечі. Це показує важливість ранньої повторної оцінки, яка повинна проводитися в безпечних умовах. У цьому конкретному випадку тривалої евакуації компресійна пов’язка могла б замінити джгут, щоб уникнути як тромбозу, так і ішемії – реперфузійного пошкодження та подальшої екстреної ампутації.
Другим критичним моментом є переоцінка здатності та ефективності джгута щодо обмеження кровотечі та припинення пульсу нижче місця накладання. Тип джгута є важливим фактором, який слід брати до уваги: ефективність коливається від 79 до 92% залежно від типу.
Передова медична бригада повинна враховувати час медевакуації після використання джгута, щоб знизити захворюваність і смертність. Повторна оцінка повинна бути проведена якомога раніше. Слід поставити під сумнів показання до джгута. Якщо кровотеча не пульсуюча, слід якомога частіше використовувати компресійну пов’язку. Збереження джгута має спонукати передову медичну бригаду до добре спланованого та виконаного втручання хірургічною бригадою, в ідеалі, протягом перших 3 годин.