У статті ми розглянемо історію опіоїдних препаратів, якими лікують біль, простеживши їхній шлях від перших наукових відкриттів до використання в сучасній медицині. Що таке біль та як він працює? Що таке опіоїдна залежність та чому кожну велику війну супроводжує саме цей тип залежності? Історія препарату Налбуфін, та залежність від нього, яка руйнує тисячі життів. Нейробіологія мозку та опіоїдів.
Початок опіумної ери
У 1980-х роках стало зрозуміло, що сильнодіючі опіоїди можна використовувати не за медичним призначенням для досягнення зовсім інших цілей. Через майже 40 років саме цей препарат став причиною опіоїдної залежності для багатьох українських військових. Історія ж цієї речовини розпочалася ще у 1803 році, коли німецький аптекар Фрідріх Вільгельм Адам Сертернер виділив з опіуму чисту діючу речовину. Він назвав її Морфієм на честь Морфея, грецького бога сну. Ця кристалічна субстанція виявилася в декілька разів сильнішою за сам опіум. У медичному світі це відкриття було сприйнято як справжній прорив, оскільки тепер з’явилася можливість точніше дозувати препарат і отримувати швидший та більш передбачуваний ефект.
У 1820 році компанія Merck починає промисловий випуск Морфію. Його дають пацієнтам у вигляді порошків, пігулок і настоянок. Але справжня революція відбувається в середині XIX століття, коли ірландський лікар Френсіс Рінд винаходить порожнисту голку і демонструє перші підшкірні ін’єкції морфію. Відтепер біль можна вимкнути майже миттєво. На полях Кримської війни та Громадянської війни в Америці морфій рятує тисячі поранених від агонії, болю та страждань. Але разом із цим народжується новий термін – «солдатська хвороба» (soldier’s disease), хронічна залежність від морфію, яка охоплює сотні тисяч солдатів та ветеранів. Це був початок зовсім іншого типу залежності: сильнішої, швидшої та масовішої. І що цікаво, що майже через 200 років ми маємо схожі проблеми.
Наприкінці 90-х років в Україну завезуть цікавий та нікому невідомий препарат налбуфін. Він матиме назву «Нубаїн» і буде на той час дуже популярним в Америці та Європі. Але українська історія цього препарату отримає свій розвиток тільки у 2014 році, коли його обрали опіоїдним анальгетиком для наших військових. А вже у 2024 році колись нікому невідомий препарат увійшов у топ продажів в Україні. Це потребує уваги.
Щоб краще зрозуміти, що таке налбуфін, опіоїди та залежність від них, потрібно зазирнути на початок століття. Саме в той час відбувались великі міжнаціональні зміни щодо політики з приводу споживання різних продуктів, а також використання медичних засобів. Наприкінці XIX століття була чітко сформована залежність до опіуму та морфію в Америці, Європі та Китаї.
У 1901 році президент США Теодор Рузвельт ініціює міжнародну боротьбу з неконтрольованим обігом опіатів. Китай, який був у тотальній залежності після Опіумних війн, виступає за обмеження виробництва. У 1912 році підписується Гаазька опіумна конвенція — перший міжнародний договір, який визначає, що опіум і його похідні потребують контролю. І можливо, рішення Рузвельта б могли б змінити той далекий світ залежності. Але у 1914 році починається Перша світова війна.
Морфій знову стає головним інструментом медицини на фронті. Він у польових аптечках, у кишенях санітарів, у шприцах медсестер. Поранення, ампутація, опіки — все це вимагає негайного знеболення. Героїн, який ще кілька років тому рекламували як дитячі ліки проти кашлю, тепер теж іде у військові постачання. І що цікаво, ніхто на той час не знав про силу героїнової залежності. Повертаючись додому, багато ветеранів тієї жахливої війни були залежні до опіоїдних препаратів. Ця залежність декого супроводжувала все їхнє життя.
Водночас на фронті з’являється ще один гравець — кокаїн. У кайзерівській армії його видають льотчикам перед вильотом. У британських підрозділах він у вигляді пігулок від втоми. Це вже було не просто знеболення, це допінг війни. І хоч військові лікарі бачили залежність на власні очі, на той час стратегічні завдання переважали над турботою про здоров’я. Таким чином, зароджувалось нове розуміння війни та новітніх препаратів, які могли втамувати біль або надати сили для виконання завдання. Ця практика буде присутня в кожній наступній війні імпліцитно або наявно. Вона буде породжувати нових залежних, які за інших обставин ніколи б не спробували ці препарати.
Перша світова війна закінчилась, але нова історія опіоїдної залежності тільки починалась. На 1919 рік німці мали лояльне відношення до цих питань. Ба більше, в деяких випадках вони толерували використання цих препаратів. Причина була проста: десятки тисяч морфіністів, ветеранів, які були залежні від морфіну після Першої світової війни. Ці люди посідали важливі посади при владі. Саме тому німецька програма з приводу наркотиків сильно відрізнялась від того, що відбувалось в той час в Америці. Німеччина, яка програла Першу світову війну, у міжвоєнному періоді стала своєрідною лабораторією для спостереження, як війна змінює не лише політику, а й ціле суспільство.
Політика німців була спрямована на одну просту думку: залежність можна вилікувати, а якщо можна вилікувати — значить можна її не боятися. Коли в той же час Америка ухвалила повну заборону на продаж героїну без медичних показань, морфій, кокаїн і опіум потрапляють під суворий контроль в Америці. У 1920-х роках розпочинається масштабна компанія проти наркотиків. Але, як і у випадку із сухим законом, заборона створює інший ринок, чорний, темний ринок, якого ще не бачив світ. У порти починають надходити контрабандні партії опіуму з Азії. В Європі з’являються цілі квартали, де героїн можна купити на кожному кроці. Лікарі, які ще вчора виписували морфій у вільному режимі, тепер працюють в чорну, виписуючи препарат без дозволу. Саме в цей період науковці починають пошуки синтетичних анестетиків або напівсинтетичних і нових методів знеболення, які б не мали таких побічних ефектів, як опіоїди, та не призводили до такої тяжкої залежності.
Існує проблема того, що тільки ці препарати в силах вирішити — це нестерпний біль найвищого рівня. Але кожен новий препарат, який тільки винайшли, все одно впирався в ту саму біологічну межу. Якщо речовина діє на опіоїдні рецептори, вона потенційно здатна викликати залежність із супутніми проблемами.
Нові препарати та фармацевтичний ринок
У 1937 році в дослідницькому центрі у Німеччині хіміки під керівництвом Отто Шпаца синтезують петидин під торговою назвою «Демерол». Цей препарат діяв швидше за морфій, та не так подразнював шлунок. Науковцям здавалось, що це прорив. І на перший погляд так і було. У 1939 році в тій же Німеччині двоє хіміків, Макс Бокмюль та Густав Ерхарт, створюють новітній препарат Метадон. Він мав подовжену дію, працював годинами і у військових звітах Німеччини його вже називали ідеальним кандидатом для фронтової медицини. Мінімум ін’єкцій, максимум ефекту.
Метадон з’явився невипадково. У 1937 році німецькі дослідники Макс Бокмюль і Густав Ерхарт отримали завдання розробити новий синтетичний анальгетик, який би замінив морфін. Адже Німеччина на той час гостро залежала від імпорту опію з Туреччини та Ірану, а план Гітлера полягав у повній зовнішній незалежності.
Спочатку синтезували десятки сполук, але увагу привернула одна молекула, відома тоді як Hoechst 10820, яка проявила потужну знеболювальну дію, подовжену в часі. І, що було особливо важливо для військових, не вимагало частих ін’єкцій. Паралельно в Америці водночас тестують напівсинтетичні аналоги морфію, гідроморфон та оксикодон. Ці препарати створили, щоб отримати більшу активність у менших дозах. Науковці Нейтан Едді та Еверот Мейсон запевняли: «Ці препарати дозволяють контролювати біль без будь-якої залежності».
Все це відбувалось у тіні майбутнього конфлікту, що наростав, а саме Другої світової війни. Військові усвідомлювали: нова війна потребуватиме мільйонів доз знеболювальних. Майбутня війна була стратегічно сформована на засадах сильнодійного знеболення та стимуляторів. Метамфетамін та інші новинки старого світу. Новітні препарати стали частиною війни, її інструментом. Але досвід Першої світової вказував на проблеми, які неодмінно з’являться пізніше. Неконтрольоване використання Морфію може залишити країну з армією залежних людей. Саме це було каталізатором, чому військова медицина тих років невпинно шукала новітній препарат, що зможе бути безпечнішим та дієвішим, ніж морфій.
Друга світова війна змінила підхід до всього, що існувало до цього, бо створила нову форму солдата, одиницю сучасної війни та набір препаратів, інструментів сучасної війни. Друга світова стала каталізатором для фармацевтичних інновацій у знеболювальних, так само як і для розвитку антибіотиків, стимуляторів, транспорту та засобів зв’язку. На полі бою Європи, Африки та Тихого океану мільйони ампул морфію, петидину та нових синтетичних аналогів розліталися щодня. Але по іншу сторону війна показувала недоліки таких препаратів у довгостроковій перспективі. Солдати ставали залежними. Це був факт.
В американських мобільних шпиталях лікарі фіксували випадки, коли поранені відмовлялись від операції без дози препарату. А в німецьких частинах деякі солдати вимагали петидин навіть при незначних травмах. У післявоєнні роки це виллється у тиху хвилю залежності серед ветеранів обох таборів, яку суспільство волітиме не помічати. Кінець війни сформував велетенську прогалину у всьому, що стосувалось цивільного життя, інновацій та регулювання. Додому повернулась незліченна кількість людей, які приймали сильнодійні препарати не за прямим призначенням, а щоб вимкнути ПТСР та біль, який тоді ще не мав такої назви: алкоголь, морфін, героїн стали супутниками того часу для десятків тисяч людей. Але по іншу сторону починалась ера глобальної торгівлі та нового фармакологічного ринку, який ще не бачив світ, що тільки вчора закінчив війну, а сьогодні почав перехід від індустріалізації до технократизації.
Після 1945 року фармкомпанії, отримавши колосальний військовий досвід, перемкнулися на цивільний ринок. Світова війна закінчилась, і почався час угод та співпраці. Реклами обіцяли знеболення без ризику, але було одне «але», яке завжди супроводжує препарати, які впливають на опіоїдні рецептори. Саме в той час почав формуватися ринок препаратів від болю. Трішки згодом він стане чи не найвпливовішим ринком у всій фармакологічній галузі.
У 1920 році одна загадкова компанія почала реалізовувати в Америці препарати від помірного болю. Саме в той час змінювалось законодавство і ринку потрібні були нові препарати, які б не підлягали санкціям від держави. До 1950-х років ця компанія вже мала певне слово у фарміндустрії американської фармацевтики, щоб зовсім скоро її викупила гігантська багатонаціональна хімічна компанія DuPont. Саме з конвеєра цієї компанії на ринок Америки потрапить препарат Нобаїн, який в Україні продають під назвою Налбуфін. На ті далекі роки два науковці, працюючи під крилом DuPont, займались синтезом нових напівсинтетичних опіоїдних анальгетиків, що мали б поєднати сильну знеболювальну дію з меншим потенціалом залежності. Їхньою відправною точкою стала молекула аналорфін. Це похідна морфіну з властивостями антагоніста і агоніста водночас.
Ідея була проста: створити молекулу, здатну блокувати надмірну ейфорію, але зберегти знеболення. У лабораторних журналах того часу можна знайти нотатки про сотні експериментів, зміну бічних ланцюгів, випробування різних солей, аналіз впливу на дихальний центр. Кожен крок вимірювали не лише хімічними формулами, а й реакцією тварин і пізніше людей. Це була холодна математична робота, але з мотивацією зменшити біль там, де морфій або героїн ставали пасткою. І ось на початку 1970-х років синтезували Налбуфін — сполуку, що поєднувала агоністичну активність на каппа-рецепторах ( k ) та антагоністичну дію на мю- рецепторах (μ). Саме цей баланс означав менший ризик ейфорії, менший ризик респіраторної депресії, але й певні межі в знеболюванні в порівнянні з морфіном.
Препарат, який був фундаментом для синтезу налбуфіну, а саме налорфін, виключили з медичної практики. Він мав сильну побічну дію. А от налбуфін і справді виглядав як чудовий препарат для боротьби з болем. Компанія DuPont просувала його як безпечний вибір для лікарів, особливо у післяопераційній практиці, акушерстві та там, де потрібно було швидке, але контрольоване знеболення. Цікаво, що в Америці Налбуфін спочатку був контрольованою речовиною, але компанія, яка мала патент, подала позов на зняття цієї позначки з препарату, надавши вагомі докази того, що він не викликає залежності. Це єдиний препарат такого типу, який зміг вийти зі списку контрольованих сильнодійних препаратів. Єдине, що його потрібно було продавати тільки за рецептом. Це відкрило для нього комерційні двері, які для Морфіну та його похідних на той час були вже давно зачинені. І хоч в інструкціях залишились застереження про потенційну залежність, для лікарів він став символом того, що опіоїдний препарат може бути частиною цивільної медицини, без обов’язкового ярлика «наркотик».
Налбуфін: від культури бодібілдингу до чорного ринку
І ось тут починається найцікавіше. На 1980-ті роки світ Америки переживав фармакологічний ренесанс різних молекул та препаратів для всього, чого тільки можна: хочете схуднути, у вас поганий настрій, ваша дружина сумує, вам погано чи самотньо? Під кожну категорію людських запитів існувала ціла фармакологічна стратегія.
Ринок переживав підйом агресивного фармакологічного маркетингу та лобіювання своїх інтересів. На 1980 рік вже були сформовані цілі організації, що займаються захистом прав людей, що страждають від болю. І це дуже важливо запам’ятати. Це все породило велетенську фінансову подушку для фармакологічних компаній, основними з яких на той час були Purdue Pharma та DuPont — компанія, яка створила налбуфін.
Першими великими поціновувачами Налбуфіну, тоді він мав назву «Нубаїн», були американські культуристи, бодібілдери, важкоатлети. Для них це також був новий ринок на той час, бо перший офіційний анаболік в Америці з’явився у 50-х роках. Цей ринок тільки почав формуватися стосовно новітніх препаратів. Налбуфін початково був препаратом, від якого були залежні культуристи. Це сталось через досить одіозного хлопця на ім’я Daniel Duchaine, який був підпільним експертом в галузі стероїдів. Це культова людина у підпільному світі силового спорту кінця 70-х, початку 80-х років. Він писав книги про стероїди, де поряд із класичними анаболіками раптом з’явилися розділи про знеболення та відновлювальні засоби після важких тренувань. Саме там «Нубаїн» отримав неочікувану репутацію як чарівна ін’єкція, що не лише знімає біль після виснажливого «залізного марафону», а й, за відгуками, додає особливого психоемоційного підйому. Для великої частини спортсменів це було відкриттям. Можна тренуватися на межі, вичавлюючи з себе неможливе і при цьому відновлюватися швидше.
Але за цією ейфорією, як завжди, стояла біохімічна реальність. Налбуфін, хоч і позиціонувався як безпечний агоніст-антагоніст опіоїдних рецепторів, все одно активував ті ж шляхи винагороди у мозку, що і морфін. Це означало, що психологічна залежність могла сформуватися навіть швидше, ніж при вуличних опіатах. Саме в середовищі, де біль і перевтома були щоденною нормою. Контекст, в якому знаходився спортсмен, породжував поле, в якому такий препарат, як «Нубаїн», викликає дуже тяжку залежність з часом. До середини 80-х років «Нубаїн» почав з’являтися не лише у залах. Парадоксально, але чим більше фармкомпанії наполягали на його відсутності наркотичного потенціалу у публічних інструкціях, тим активніше він подорожував у напівлегальному обігу в Америці тих років.
Саме тоді на авансцену вийшов чоловік, якого згодом назвуть королем анаболіків — Деніл Річард Дюшен. Він був не просто фанатом важкої атлетики, він став самопроголошеним експертом зі стероїдів та фармакологічних препаратів, які він пропонував використовувати поза офіційною медициною. У його спільноті «Нубаїн» став коронною картою опіоїд, що продавався легально в аптеках за рецептом. Але через його напівлегальний статус і слабший контроль він був ідеальним товаром для чорного ринку. Дюшен швидко зрозумів, що попит формують не лише професійні спортсмени, а й тисячі аматорів, які мріяли про швидкі результати без болю та обмежень. Він розповсюджував нобаїн та стероїди поштою, використовуючи схеми підставних адрес і навіть вигадуючи фіктивні компанії. За даними ФБР, його мережа охоплювала кілька штатів, і він став фактично першим організатором справжнього чорного ринку бодібілдерських препаратів в Америці.
Він продавав те, що формально не було повністю заборонене або роблячи вигляд, що його клієнти мають законні підстави для використання цих препаратів. Але так тривати довго не могло. Коли обіг «Нубаїну» і стероїдів набув масштабів організованої торгівлі, спецслужби Америки взяли його у розробку. ФБР збирали свідчення протягом кількох років. Таємні покупці, перехоплені листи, відстеження посилок. Дюшен кілька разів вивертався від арешту, переховувався під вигаданими іменами, змінював місця проживання, але у 1989 році його впіймали і засудили за нелегальний продаж стероїдів та контрольованих речовин. І що найцікавіше, що навіть після арешту його вплив не зник. Люди зачитувалися його підпільними довідниками, у яких він детально описував цикли, дози і навіть комбінації стероїдів з «Нубаїном». Саме його тексти заклали фундамент культури хімічного бодібілдингу. «Нубаїн» або налбуфін став препаратом, який з легкістю дарує тобі спокій від перенавантаження, а також дає змогу тренуватися в 5 або 10 разів інтенсивніше.
«Нубаїн» був популярним до середини 2000-х років. В Америці нелегально він використовувався виключно в спортивній сфері. Але після розуміння тяжкої залежності, після певної кількості смертей у цій сфері, Налбуфін втратив свою популярність і залишився олдскульним препаратом. І щоб чітко зрозуміти, що таке налбуфін та як він працює, нам потрібно зануритись в науку — нейробіологію мозку.
Нейробіологія болю та опіоїдні рецептори
Щоб краще зрозуміти глибину впливу налбуфіну, нам потрібно почати з теоретичної частини, що таке опіоїдні препарати та як вони працюють. Але для цього спершу важливо зрозуміти, навіщо вони взагалі потрібні. Головна їхня ціль полягає у блокуванні або приглушенні фізіологічного болю, різної інтенсивності та складності. І вже на цьому етапі виникає проблема у розумінні такого явища, як біль. Бо біль існує на двох рівнях: незалежних, але таких, що тісно співпрацюють між собою.
Фізіологічний біль — це передача сигналу від пошкодження подразника до мозку. Для цього сигнал має пройти від периферичних ноцецепторів, рецепторів болю, через спинний мозок до таламусу, де він буде первинно декодований, а потім далі у кору та інші відділи мозку. І тільки в кінці формується явище, яке ми вже переживаємо як свідомий або навіть несвідомий біль. У деяких випадках біль як переживання завжди формується мозком і завжди є суб’єктивним. У нас в організмі не існує окремої ділянки болю чи специфічних нейронів болю. Це явище створюється складною взаємодією багатьох структур. Саме тому кожна людина відчуває біль по-своєму, по-різному. Він не має універсальної інтенсивності чи єдиної форми. Це завжди особистий досвід. Це важливо зрозуміти, бо від самого болю, як явища, людина не може загинути, не може померти. Вона може втратити свідомість, зазнати психоемоційної травми, сформувати ПТСР чи радикально змінити свою поведінку. Але смерть настає не від відчуття болю, а від фізіологічної причини, яка цей біль викликала.
Якщо узагальнити це все, біль спочатку є лише сигналом, який прямує від подразника до мозку. І тільки після декодування цього сигналу мозок перетворює його на суб’єктивне явище, яке ми називаємо болем. Коли ми, наприклад, вдаряємось пальцем об дверний косяк, першими активуються сенсорні рецептори, ноцецептори, що згенерують електричний імпульс. Цей сигнал із затримкою доходить до мозку, де ми вже розгортаємо його, наче це лист із короткої інформації, і кожен інтерпретує його по-своєму. Саме ця інтерпретація і є нашим власним болем.
Здається, все дуже просто. Є подразник, є сигнал, є інтерпретація, але насправді все набагато складніше. Існують різні типи болю, які можуть доводити людину до відчаю від їхньої інтенсивності та тривалості. Це онкологічний біль, зубний біль, вушний біль, біль під час пологів, фантомний біль після ампутації, біль від важких опіків, біль від тяжкого поранення. І це лише маленька частина всього того, що є в наявності. До цього, звісно, ще додається біль нефізіологічний, наприклад, біль від втрати близької людини. Його основа теж частково пов’язана з ділянками мозку, що декодують фізіологічний біль. І це є дуже цікаво.
Якщо це узагальнити, у світі існує мільярд різних типів болю, бо кожен із нас проживає його по-своєму. Існує й безліч захворювань, які ведуть до болю і часто їх неможливо вилікувати. У таких випадках людині потрібна терапія. Її називають паліативна, яка хоча б стабілізує стан людини та дозволить жити, не страждаючи безперервно. І є, звісно, і інші ситуації, коли біль потрібно зняти негайно. Наприклад, у випадку важкої травми, коли є обмежене вікно для порятунку, тоді першочергово потрібен спокій, стабілізація і можливість втрутитись медично, а не поведінкові реакції людини на біль, коли вона кричить або нетипово поводиться. І це пришвидшить негативний стан людини.
І ось тут важливо зрозуміти, що ми й досі знаємо про біль дуже мало. Це одне з найбільш складних і до кінця непояснених явищ у нейронауці. Єдине, що людству вдалось зробити досить добре, — це створити методи, які дозволяють фізіологічно втрутитись у процес передачі больових сигналів. Ми можемо зробити передачу сигналу неможливою, і тоді людина взагалі не буде відчувати біль, заблокувати його або можемо знизити інтенсивність, щоб він став переносимим і людина змогла функціонувати. Наприклад, людина з онкологічним болем. І ось тут в діло вступають опіоїди.
У мозку та спинному мозку існують специфічні білкові структури — опіоїдні рецептори. Їх відкрили у 1970-х роках. І це стало справжньою революцією. Виявилось, що ми носимо в собі власну систему ендогенних опіоїдів. Це енкефаліни, ендорфіни, динорфіни. Їхня функція — регулювати біль, емоції, мотивацію. Якщо це узагальнити, природа сама дала нам наш внутрішній морфін. І саме цю систему навчились використовувати науковці шляхом різної фармакології. Спочатку органічна, потім напівсинтетична та синтетична.
Опіоїди діють як ключ до замка. Молекула препарату приєднується до рецептора і змінює його роботу. Якщо це агоніст, наприклад, морфін чи фентаніл, він повністю активує рецептор, блокуючи передачу сигналу болю. Якщо це частковий агоніст чи агоніст-антагоніст, як налбуфін, наприклад, ефект більш вибірковий, з меншою силою і з нижчим ризиком пригнічення дихання. Якщо це антагоніст, наприклад, налоксон, він блокує рецептор і знімає дію інших опіоїдів. Тому важливо мати із собою цей препарат та знати, як ним користуватися, якщо ви приймаєте опіоїди.
Тут важливо зрозуміти ще один рівень — селективність. Вона визначає, до яких саме підтипів рецепторів (мю, каппа, дельта) приєднується препарат. Мю-рецептори відповідають за сильне знеболення, але водночас дають сильну ейфорію і ризик пригнічення дихання. Вони є самими «жорсткими». Каппа-рецептори теж гальмують біль, але частіше пов’язані з дисфорією, неприємними відчуттями. Тому агоністи цих рецепторів не викликають ейфорію, а іноді навіть навпаки, формують відразу. Дельта-рецептори менш досліджені, але теж беруть участь у регуляції емоцій і знеболенні.
Ейфорія — це нейробіологічний процес, який активує систему винагороди та дофамінергічні шляхи, що своєю чергою впливають на ризик виникнення сильної залежності. І в контексті опіоїдів ця залежність матиме фізіологічний перебіг із тяжким синдромом відміни. Тому ейфорія в цьому контексті — це погано. І налбуфін не впливає на рецептори, які викликають ейфорію — мю-рецептори. Навіть навпаки, в деяких випадках може статися відраза та відторгнення, бо він активує каппа-рецептори. Саме це дає знеболення, седативний ефект і саме це дає змогу при тяжких станах знімати біль. А от мю-рецептори, двері, які відповідають за найбільшу насолоду та найбільше знеболення, яке відчувають від опіоїдних препаратів, налбуфін навпаки блокує, бо він антагоніст мю-опіоїдних рецепторів. Саме тому він в науковому середовищі має мітку «малий ризик залежності», бо в першу чергу залежність в науковому середовищі визначається можливістю препарату викликати ейфорію, толерантність, масове використання. Із погляду на американський ринок налбуфін цих якостей не мав та немає.
Природні речовини по типу морфіну, які впливають на мю-опіоїдні рецептори, мають потужний ефект, але й високу ціну у вигляді залежності і ризику передозуванням. Синтетичні аналоги дозволяють науковцям налаштувати силу, селективність і профіль дії. Так, з’явилися метадон, фентаніл, налбуфін та інші препарати. Кожен із них — це спроба знайти баланс між знеболенням і безпекою.
Чому це важливо? Біль — це не лише страждання. Це ще й бар’єр, який може зупинити лікування чи навіть бути частиною того, не причиною, що привело до смерті. Наприклад, біль при онкології може не давати людині спати, їсти, відпочивати. Цей біль виснажує та змінює все повсякдення людини. І саме тому в таких випадках першою лінією контролю болю виступають опіоїдні анальгетики. Не як вимкнути людину чи помістити її в залежність, а як дієвий метод позбутися болю, почати його контролювати для подальшого життя або терапії. І ось тут ми повинні з вами розбити певну стигму.
Люди з раком, які використовують опіоїдні препарати, тобто в онкології, в більшому відсотку не мають залежності. Згідно зі статистичними дослідженнями, вірогідність в таких умовах отримати залежність знаходиться від 8 до 16%. Саме тому опіоїдні препарати в такому випадку мають набагато більше плюсів, які можуть допомогти людині. І ці люди не є наркоманами. І це є дуже важливо, бо це стереотип та стигма, яка не допомагає, а тільки заважає.
Ці препарати не є наркотиками, як ми звикли з вами це розуміти, бо слово «drag» в науковому контексті має чітку формалізовану форму. Воно означає, цитую: «Будь-яка речовина, яка може змінювати фізіологічні чи психічні функції при введенні». Під цю категорію потрапляє безліч різних препаратів. Наприклад, парацетамол — це «drag», бо він впливає на центр терморегуляції та знімає біль. Але від того, що ми з вами майже всі приймали парацетамол, ми ж не стали наркоманами залежними. Кофеїн — це «drag», бо стимулює нервову систему. Це все наукові дефініції.
Наркотик — це офіційний медико-правовий термін. Він означає будь-яку психоактивну речовину і яка внесена до спеціального переліку: наркотичні речовини. Але найцікавіше те, що в американській англійській мові аналога слова «наркотик» у звичному для нас сенсі немає, бо там існує декілька різних за формою та значенням термінів. «Drag» означає будь-який препарат від аспірину до героїну. «Control substance» — це юридичний термін, який дозволяє накладати санкції на певну групу препаратів. «Narcotic» історично означало опіати та опіоїди. «Illicit drugs» і «legal drugs» — це найточніший побутовий термін наркотиків у нашому розумінні. Заборонені до вільного використання психоактивні речовини. Тобто в США завжди уточнюють контекст. Це може бути «drag» нейтрально, «narcotic» як опіоїд або «Control Substance» юридично. Все це дає змогу мати ширше поле для використання та допомоги сотням тисяч людей. Бо там, де у нас на тебе вішають ярлик «наркоман», тому що ти використовуєш для знеболення опіоїдний препарат, в Америці навпаки ніхто тебе за це наркоманом не вважає. Бо якщо ви проходите терапію опіоїдними препаратами, ви в першу чергу знаходитесь під наглядом лікаря, який має чітку інструкцію, як та що робити. Тут немає прихованих каменів, поки хтось їх сам не захоче знайти та побачити. Бо якщо фентаніл чи морфін в Україні чи пострадянських країнах часто сприймають як небезпечні наркотики, то в Америці вони інструмент медицини, який під суворим контролем змінив уявлення про боротьбу з болем. Це зовсім інший рівень. І що є парадоксально, Фентаніл насправді врятував мільйони людей, зробивши можливою адекватну анестезію навіть при найскладніших операціях. І попри опіоїдну кризу в Америці, фентаніл все одно застосовується в медицині як лікарський засіб. Те ж саме стосується аптечки солдата НАТО або американської армії. Згідно з їхніми протоколами, у них там є і морфін у вигляді інжекторів, і фентанілові льодяники, і кетамін, який сьогодні вважається золотим стандартом при важких пораненнях. Також там є НПЗП-препарати і під кожен препарат існує чітка інструкція, як та коли його потрібно застосовувати. Якщо ми кажемо про сильнодійні препарати, то вони всі підзвітні та стоять на обліку. Ця система не хаотична. Вона входить до протоколів Tactical Combat Casual Ticker, де чітко, хто, коли і що може застосовувати. Тобто йдеться не лише про наявність сильнодійних препаратів, а про культуру їх використання.
Уроки війни
Але водночас навіть така чітка система має свої побічні наслідки, а саме залежність до опіоїдних препаратів серед американських та європейських ветеранів. Залежність розвивається не від самого факту наявності морфіну чи фентанілу в аптечці, а від тривалості, умов та способу їх застосування. У військових умовах американські та натівські армії використання опіоїдів жорстко обмежене і виправдане їхніми протоколами. Коли солдат лежить із роздробленою кінцівкою, рахунок іде на хвилини і без потужного анальгетика він може не витримати травматичного шоку, що загрожує колапсом кровообігу. Якщо не знеболити такого пораненого, його біль може тільки посилити настання колапсу і ПТСР. Потім у таких ситуаціях інжектор із морфіном чи льодяник із фентанілом — це питання життя та смерті.
Проте проблема виникає вже після евакуації. Людина, яка кілька тижнів чи місяців отримувала опіоїди для контролю болю, поступово формує толерантність. Для того ж ефекту потрібна більша доза. Далі з’являється фізична залежність. Організм перебудовує нейрохімічний баланс і відмова від препарату викликає абстинентний синдром: біль, безсоння, тремор, тривогу. Для ветеранів США це стало справжнім викликом. За даними різних досліджень, близько 7% ветеранів мають залежність до опіоїдних препаратів та близько 15% — розлад вживання алкоголю. Алкоголь є найпоширенішим. Потім ідуть седативні препарати, канабіс та опіоїди.
Саме тому американська система сьогодні намагається балансувати. Поряд із морфіном та фентанілом вводяться протоколи використання НПЗП, а головне — кетаміну, який знижує ризик пригнічення дихання і не формує класичної фізичної сильної залежності. Але й тут також є нюанси. Кетамін може викликати психічні розлади, галюцинації. Він впливає на сечовий міхур та має ряд інших прихованих побічних наслідків. Тому його застосування теж суворо регламентоване.
Залежність до опіоїдних препаратів — одна із найсильніших залежностей, яка, в принципі, існує у світі. І це не просто залежність, це розлад вживання, який перебудовує нейрохімічні процеси у мозку, послаблює роботу власної ендогенної системи. Все це через те, що опіоїди мають доступ до первинних систем нашого організму, контролю болю та насолоди. Опіоїди впливають на центри дихання. Саме тому залежність до опіоїдів така складна і така тяжка, бо це, в першу чергу, захворювання мозку. Існують дослідження, що навіть через 5 років ремісії мозок не може відновити активність дофаміну у центрі винагороди. А це значить, що людина не може повністю відчути насолоду від життя.
Залежність від налбуфіну
Залежність до різних опіоїдів має різний перебіг. Наприклад, налбуфін не закриває базової потреби в ейфорії, і тому розвиток залежності до нього відбувається за типовим типом. Він впливає на каппа-рецептори, зовсім інші від морфіну, героїну чи інших опіоїдів, та блокує мю-рецептори, які є основою для героїну та морфіну. Тому залежність до налбуфіну формується не так швидко і за іншим перебігом. Якщо при морфіні людина хоче дозу, бо хоче ще раз відчути насолоду, то при налбуфіні все навпаки. Хочу дозу, бо не хочу відчувати цей психічний дискомфорт та біль. Ейфорії там немає геть взагалі. Якщо застосування препарату йде на постійній основі, тобто два тижні, три-чотири місяць, з часом рецептори каппа стають менш чутливими до стимуляції налбуфіном і для досягнення того ж ефекту потрібні більші дози. Так розвивається толерантність, яка з часом перетікає у фізичну залежність, бо організм адаптується, змінюється кількість, чутливість рецепторів та рівень нейромедіаторів. Якщо скасувати препарат у цей час, тобто досить різко від нього відмовитись, відразу почнеться абстинентний синдром: тривога, пітливість, тремор, безсоння, біль у м’язах, нудота. Це, звісно, не героїнова ломка, але вона все одно буде настільки тяжкою, що самому відмовитись від препарату, якщо людина використовує його давно, буде дуже важко.
Бо тут існує ще одне приховане коло. Якщо людина використовує налбуфін для усунення болю після жахів війни на постійній основі, то налбуфін — той препарат, який дуже швидко помістить таку людину із таким запитом у тяжку залежність. Як би це парадоксально не звучало, час дії цього препарату досить малий, і тому доводиться робити постійні ін’єкції та постійно піднімати дозу, яка має певний поріг, за який сила препарату не збільшиться, тобто ти не вийдеш за нього. І тому в певний час людина може перейти на зовсім інший тип препаратів. І це є велика небезпека в залежності до налбуфіну. Його можуть мішати, підмішувати, з чимось поєднувати. Якщо ви ним лікуєте біль, налбуфін не можна і категорично заборонено використовувати як препарат для паліативної терапії, як препарат для усунення болю на довготривалій дистанції, бо налбуфін має своє вузьке поле застосування. Гострий короткочасний біль, післяопераційний, бойовий, травматичний. Саме це місце, в якому він не викликає залежність, але він ніколи не може стати опорою для тривалої анальгезії у паліативних пацієнтів або людей, які хочуть позбутися болю. Його пряме застосування — це один-два рази використати і в такому разі залежності не буде.
Як допомогти собі, якщо ви вже приймаєте цей препарат? Перше, що потрібно зробити — це усвідомити, що вам потрібна допомога, і це нормально. Друге — це звернутися в спеціалізований центр або до близької людини, щоб отримати кількісну допомогу, попросити про неї. Залежність від налбуфіну досить складна, бо перебудовує мозок на глибокому рівні і свідомий контроль людини, що вживає його, тільки підлаштовується під це. Вийти з такої залежності одному майже неможливо. І це не виклик спробувати, це реально застереження. Краще звернутися до центру, де на діагностиці зможуть зрозуміти, чи є депресія, ПТСР або інший стан, який міг бути активатором залежності. Боротьба з опіоїдною залежністю завжди відбувається гуртом. Тут важливо зрозуміти, що опіоїдна залежність — це точно не про силу волі, тому що вона перебудовує мозок на такому глибокому рівні, що людина буде тільки підлаштовуватися. Тобто свідома увага, свідомість людини, її взагалі те, що вона розуміє в цьому світі і бачить всі ці тригери, автоматизми будуть підлаштовуватися під залежність. І вийти з такої залежності одному дуже важко. Треба розуміти правила та алгоритми, які вже давно є, і вони реально працюють на різних рівнях. Якщо вам потрібна допомога, зверніться за нею. Це нормально.
Налбуфін в Україні
На початку 90-х років Нубаїн потрапив до України, але він не став препаратом, що зміг потрапити на фармацевтичний ринок. Перші згадки про продажі з’являються тільки у 2006 роках, але навіть тоді це був препарат, який не користувався попитом. І тільки у 2009 роках попит на нубаїн почав зростати через нещодавно заборонений трамадол та спроби боротьби з опіоїдами. Налбуфін допомагав пережити ломку від більш сильних препаратів. Тільки у 2014 році, на початку війни, Налбуфін зміг посісти місце опіоїдного анальгетика в аптечках наших військових.
Причина, чому так сталось, досить банальна. Він був ідеальним кандидатом зробити це швидко, без бюрократії. Він юридично не був наркотичним препаратом, не мав складних запобіжних механізмів. І що цікаво, схожа історія була і у армії Індії, де налбуфін навіть зараз є основним опіоїдним препаратом для знеболення тяжко поранених солдатів. В Індії його можна купити без рецепта. І це єдиний препарат, який через фінансові можливості та бюрократичні системи вони змогли інтегрувати у свою систему. Але найцікавіше навіть не це.
Компанія Ендо
Ця компанія синтезувала Налбуфін у 1960-х роках та отримала на нього патент. Також ця компанія спеціалізувалась майже виключно на препаратах від болю. Це була лабораторія в Америці, яка має назву Endo Laboratories. В ті далекі роки вони шукали нові опіоїди після досвіду з оксикодоном та іншими похідними морфіну. Після винайдення налбуфіну це виглядало дуже успішною інвестицією. А також інший портфель, який мали Ендо з великою кількістю опіоїдних препаратів, також виглядав досить цікаво, на що у гру вступила інша компанія, яка викупила Дюпон. Саме вона викупила маленьку лабораторію по синтезу новітніх опіоїдів. І саме від компанії Дюпон на ринок Америки вийшов такий препарат, як Нубаїн (Налбуфін).
Саме в той час тривала холодна війна та ще декілька локальних війн. В’єтнам, Афганістан. І солдати звідти повертались додому з двома типами залежності: опіоїдна та алкогольна залежність. І викликані вони були не знеболенням на полі бою, а боротьбою із минулими жахами війни та тиском тієї ж війни на полі бою. Ближче до 90-х років в Америці був сформований велетенський ринок опіоїдних препаратів від болю. Очолили їх дві компанії — Пердью Фарма та Ендо. У 1997 році і на ринку Америки знову з’явилась компанія Ендо Лабораторіс, але вже в зовсім іншому складі. Налбуфін вже не був цікавий, бо вони мали інший препарат під назвою Опана. Це була доволі давня розробка цієї компанії. Вони запатентували цей препарат у 1950 році. Оксиморфон є високопотужним опіоїдним анальгетиком, який приніс компанії Ендо мільярди доларів. Саме цей препарат вони просували майже 20 років, як найдієвіший метод від сильного, дуже сильного болю. І що головне, в аптечках військових цього препарату ніколи не було.
Компанія займалась чорним маркетингом та лобіюванням свого ультрапотужного наркотика, просуваючи його серед звичайних людей, які страждали навіть на помірний біль. І цим самим вони помістили велику кількість людей у тяжку залежність. І офіційно компанія Ендо, яка також синтезувала Нубаїн, була визнана винною в опіоїдній кризі в Америці та була змушена виплатити понад мільярд доларів офіційних позовів, після чого вона збанкрутіла.
Насправді Налбуфін був комерційно невигідним препаратом. З 2008 років він перестав широко використовуватися навіть в тих локальних місцях, де його використовували до цього офіційно. Прийшли інші менш ризиковані препарати, але країни третього світу змогли інтегрувати дешевий та по факту в рази безпечніший препарат, ніж агоністи мю-опіоїдних рецепторів типу морфіна та фентанілу.
Якщо взяти до уваги статистичні дослідження з приводу рівня залежності в країнах, де йде війна, ви побачите, що рівень залежності в цих країнах стрімко зростає. І найбільш популярними препаратами в цих країнах виступають препарати від болю. Це ехо війни, яке, звісно, потім комерціалізується різними фармкомпаніями.
Налбуфін — це виключно український кейс. І якби це дивно не прозвучало, нефарма є головною причиною цієї проблеми. В більшому відсотку налбуфін приймають не за прямим призначенням, а за можливістю вимкнути той дистрес, страх, паніку, біль та страждання, які тиснуть на людину. І саме це є причиною зловживання та залежності, коли препарат для максимум двох ін’єкцій людині дають протягом місяця, а то і двох, трьох, чотирьох, півроку.
І саме тому нам потрібна краща обізнаність, краща реабілітація, нам потрібні інші менш адиктивні методи боротьби з болем різної класифікації, наприклад, канабіс та великі центри інтеграції військового досвіду для ветеранів. Бо якщо ми просто закриємо ще один препарат, який насправді у важких умовах може рятувати людей від смерті, якщо використовувати його за прямим призначенням, ми можемо залишитися з великою кількістю залежних людей і просто будемо закривати речі, від яких вони стають залежними. Алкоголь та інші опіоїди, які також можна купити навіть в аптеці.